Protocoles Pluriprofessionnels

Coopération coordonnée pour une prise en charge optimale

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Qu'est-ce qu'un protocole pluriprofessionnel ?

Un protocole pluriprofessionnel est un cadre organisé qui permet aux différents professionnels de santé de la MSP de travailler ensemble de manière coordonnée pour améliorer la prise en charge des patients.

Ces protocoles définissent le rôle de chacun, les étapes de la prise en charge et les outils de communication pour assurer une continuité et une qualité optimale des soins.

Nos protocoles actifs :

Troubles Respiratoires du Sommeil

Coordination médecin - kinésithérapeute - pharmacien

Plaies Chroniques

Coordination IDEL - médecins généralistes

Insuffisance Cardiaque

Coordination IDEL - médecins généralistes

Troubles Respiratoires du Sommeil

Version : 1.0 Date : 13/10/2025 Statut : Actif

Équipe pluriprofessionnelle

Médecins généralistes Kinésithérapeute maxillo-facial Pharmacien d'officine

🎯 Problématique

Constats :
  • Augmentation des troubles respiratoires du sommeil
  • Délais d'accès importants aux consultations spécialisées
  • Besoin de coordination entre professionnels
  • Importance de la kinésithérapie maxillo-faciale

✓ Objectifs

  • Améliorer le dépistage précoce
  • Réduire les délais de prise en charge
  • Optimiser le suivi des patients sous traitement
  • Renforcer l'éducation thérapeutique

👥 Qui est concerné ?

Symptômes évocateurs :

  • Ronflement chronique
  • Apnées observées pendant le sommeil
  • Somnolence diurne excessive
  • Sommeil non réparateur
  • Fatigue diurne, céphalées matinales

Facteurs de risque :

  • Hypertension artérielle
  • Obésité (IMC ≥ 30)
  • Diabète type 2
  • Maladies cardiovasculaires

🔄 Parcours de prise en charge

1 Repérage et évaluation

Médecin Kinésithérapeute

  • Questionnaire STOP-BANG (score ≥ 3 = risque)
  • Repérage des signes d'appel
  • Inclusion dans le protocole
Outil : Questionnaire STOP-BANG - Évalue ronflement, fatigue, apnées, HTA, IMC, âge, tour de cou, sexe
2 Polygraphie ventilatoire

Médecin pratiquant la polygraphie

  • Échelle d'Epworth (somnolence diurne)
  • Examen clinique (IMC, périmètre cervical, score Mallampati)
  • Enregistrement nocturne à domicile
  • Restitution résultats sous 15 jours
3 Bilan kinésithérapique

Kinésithérapeute maxillo-facial

  • Évaluation oro-faciale complète
  • Tonicité musculaire oro-pharyngée
  • Position linguale (repos, déglutition)
  • Ventilation (nasale/buccale)
  • Mobilité mandibulaire et ATM
  • Recherche de parafonctions (bruxisme)
Délai : Dans les 7 jours après restitution polygraphie
4 Décision thérapeutique

Équipe pluriprofessionnelle

Selon l'IAH (Index Apnées-Hypopnées) :

  • IAH < 15 (léger) : Mesures hygiéno-diététiques + Kinésithérapie maxillo-faciale
  • IAH 15-30 (modéré) : Kinésithérapie + Orthèse d'avancée mandibulaire
  • IAH > 30 (sévère) : PPC (Pression Positive Continue) + Kinésithérapie complémentaire
Délai décision : 48h après les bilans
5 Mise en place du traitement

Médecin Pharmacien

Rôle du Médecin :

  • Prescription du traitement
  • Ordonnance PPC si nécessaire
  • Ordonnance kinésithérapie maxillo-faciale

Rôle du Pharmacien :

  • Orientation vers prestataire agréé
  • Éducation sur l'utilisation et entretien PPC
  • Conseil sur les interfaces (masques)
  • Gestion des effets indésirables
6 Rééducation kinésithérapique

Kinésithérapeute maxillo-facial

Objectifs :

  • Renforcer le tonus musculaire oro-pharyngé
  • Corriger la posture linguale
  • Améliorer la ventilation nasale
  • Favoriser l'observance du traitement

Protocole :

  • 15-20 séances initiales
  • 2 fois par semaine
  • Séances de 30 minutes
  • Exercices d'auto-rééducation quotidiens

Types d'exercices :

  • Tonification voile du palais
  • Rééducation position linguale
  • Ventilation nasale
  • Correction posture cervico-céphalique
  • Gestion des parafonctions (bruxisme)
7 Suivi coordonné

Équipe pluriprofessionnelle

Calendrier de suivi :

  • 1 mois : Évaluation observance PPC, tolérance, adaptation kinésithérapie
  • 3 mois : Consultation médicale + Questionnaire Epworth + Bilan kinésithérapique
  • 6 mois : Évaluation complète pluriprofessionnelle
  • Annuel : Consultation de renouvellement + Polygraphie si besoin
Outils : Dossier Patient Informatisé (DPI) commun + Fiches de liaison + Messagerie sécurisée

📊 Indicateurs de suivi

Indicateurs de résultat :

  • Taux d'observance PPC à 3 mois (objectif > 70%)
  • Amélioration score Epworth à 3 mois (diminution ≥ 3 points)
  • Satisfaction des patients à 6 mois
  • Taux de maintien dans le protocole

Référents du protocole

Médecine générale : Dr SALLES Adrien
Kinésithérapie : M. BOUSLAMA Chedli
Pharmacie : Dr GIRIEUD Pascal

Prise en Charge Coordonnée des Plaies Chroniques

Version : 1.0 Date : 25/08/2024 Statut : Actif

Équipe pluriprofessionnelle

IDEL Médecins généralistes

🎯 Problématique

Constats :
  • Variabilité des pratiques de pansement
  • Difficulté d'évaluation régulière par le médecin
  • Retard dans l'ajustement des traitements
  • Risque élevé de complications infectieuses
  • Impact sur la qualité de vie des patients

✓ Objectifs

  • Accélérer la cicatrisation des plaies
  • Prévenir les complications infectieuses
  • Améliorer la qualité de vie des patients
  • Standardiser les pratiques de soins
  • Optimiser la communication entre professionnels

👥 Population cible

Patients adultes présentant des plaies chroniques : ulcères, escarres, plaies du pied diabétique

🗺️ Parcours de prise en charge

1 Évaluation initiale

Médecin

  • Anamnèse complète et examen clinique
  • Évaluation de la plaie : type, localisation, taille, profondeur, aspect
  • Bilan étiologique : facteurs de risque, pathologies associées
  • Prescription : pansements, examens complémentaires
  • Plan de soins initial
2 Suivi régulier IDEL

IDEL

  • Fréquence : minimum 2 fois par semaine
  • Évaluation selon grille standardisée
  • Réalisation du pansement selon protocole
  • Photo hebdomadaire (avec accord patient)
  • Évaluation douleur (échelle EVA)
  • Éducation du patient : soins et prévention
Transmission : Informations via système d'information partagé
3 Coordination hebdomadaire

IDEL Médecin

  • Point hebdomadaire IDEL-Médecin (téléconsultation ou téléphone)
  • Analyse des données transmises et photos
  • Ajustement du traitement si nécessaire
4 Consultation médicale

Médecin

Consultation physique si :

  • Absence d'amélioration après 2 semaines
  • Signes d'infection ou de complication
  • Au minimum : une fois par mois
5 Gestion des complications

Médecin

  • Infection : prélèvement bactériologique, antibiothérapie
  • Retard de cicatrisation : réévaluation étiologique
  • Douleur non contrôlée : ajustement antalgique
  • Si nécessaire : coordination avec spécialistes (dermatologue, chirurgien vasculaire)

🛠️ Outils et ressources

  • Grille d'évaluation standardisée des plaies
  • Système d'information partagé sécurisé (données + photos)
  • Protocoles de pansements validés par l'équipe
  • Fiches d'éducation du patient

📊 Indicateurs de suivi

Indicateurs de résultat :

  • Taux de cicatrisation à 3 et 6 mois
  • Nombre de complications infectieuses
  • Durée moyenne de prise en charge
  • Nombre d'hospitalisations liées aux plaies
  • Satisfaction des patients (questionnaire)
  • Fréquence des échanges IDEL-médecins
Évaluation : Revue trimestrielle des cas + Analyse annuelle des indicateurs

Référent du protocole

IDEL : Sandrine Carretti

Insuffisance Cardiaque à Domicile

Version : 1.0 Date : 11/08/2024 Statut : Actif

Équipe pluriprofessionnelle

IDEL Médecins généralistes

🎯 Problématique

Constats :
  • Risque élevé de décompensation et d'hospitalisation
  • Complexité du régime thérapeutique et difficultés d'observance
  • Nécessité d'une adaptation fréquente du traitement
  • Importance de l'éducation thérapeutique et de l'autosurveillance
  • Besoin de coordination efficace entre intervenants

✓ Objectifs

  • Améliorer la qualité de vie des patients
  • Réduire les hospitalisations
  • Optimiser le traitement médicamenteux
  • Détecter précocement les signes de décompensation
  • Éduquer à l'autosurveillance
  • Améliorer l'observance thérapeutique

👥 Population cible

Patients insuffisants cardiaques connus, en situation de dépendance les empêchant de se rendre régulièrement au cabinet médical (estimation : 20 à 30 patients)

🗺️ Parcours de prise en charge

1 Évaluation initiale

Médecin

  • Anamnèse complète et examen clinique
  • Évaluation classe NYHA
  • Bilan : NT-proBNP, fonction rénale, ionogramme
  • ECG + Échocardiographie (coordination cardiologue)
  • Plan de soins personnalisé
2 Suivi régulier IDEL

IDEL

  • Fréquence : 1 à 3 fois par semaine (selon stabilité)
  • Mesure : poids, PA, fréquence cardiaque
  • Évaluation : dyspnée et œdèmes
  • Vérification prise des médicaments
  • Éducation : signes d'alerte, importance du régime
  • Transmission via système partagé
3 Coordination hebdomadaire

IDEL Médecin

  • Point hebdomadaire IDEL-Médecin
  • Ajustement traitement : diurétiques, IEC/ARA2, bêta-bloquants
  • Consultation physique : minimum mensuelle, si décompensation, après modification traitement
4 Critères d'alerte

IDEL Médecin

Alertes et actions :

  • Poids > 2 kg en 3 jours : alerte médecin, ajustement traitement
  • Œdèmes nouveaux/aggravés : consultation urgente possible
  • Dyspnée inhabituelle/repos : consultation urgente, évaluation hospitalisation
  • PA systolique < 90 mmHg : alerte immédiate, hospitalisation possible
Décompensation légère : Ajustement diurétiques + Surveillance quotidienne IDEL 3 jours + Réévaluation à 72h → hospitalisation si non-amélioration
5 Éducation thérapeutique

IDEL Médecin

  • Compréhension de la maladie et traitements
  • Autosurveillance poids et symptômes
  • Régime hyposodé et gestion hydratation
  • Activité physique adaptée
  • Reconnaissance des signes d'alerte

🛠️ Outils et ressources

  • Carnet de suivi patient (papier + numérique)
  • Système d'information partagé sécurisé
  • Protocoles d'ajustement des diurétiques
  • Fiches d'éducation du patient

📊 Indicateurs de suivi

Indicateurs de résultat :

  • Nombre d'hospitalisations pour décompensation cardiaque
  • Qualité de vie des patients (questionnaire)
  • Taux d'observance thérapeutique
  • Évolution classe NYHA
  • Satisfaction patients et aidants
  • Nombre d'interventions coordonnées IDEL-médecins
Évaluation : Revue trimestrielle + Analyse annuelle + Enquête de satisfaction

Référent du protocole

Médecin généraliste : Dr SALLES Adrien